Amenorrea

Disturbi del ciclo mestruale: Amenorrea

Per amenorrea si intende l’assenza del flusso mestruale nel periodo della maturità sessuale. Esistono vari tipi di amenorre, ma solo due sono fisiologiche, cioè l’amenorrea gravidica e l’amenorrea da allattamentotutte le altre devono essere considerate come patologiche patologiche e vanno classificate come:

  • amenorrea primaria: si ha quando all’età di 18 anni non sono ancora comparsi i flussi mestruali
  • amenorrea secondaria: si intende l’assenza di flussi mestruali per almeno 3 mesi dopo un periodo di cicli regolari

Per far sì che nell’età puberale ci sia il menarca e abbia inizio il ritmico succedersi dei cicli mestruali sono necessarie le seguenti condizioni:

  • l’integrità anatomica delle vie genitali: infatti affinché il sangue mestruale fuoriesca è necessaria la pervietà delle basse vie genitali e cioè del canale cervicale, del canale vaginale e dell’ostio vulvo vaginale
  • la maturazione e la coordinazione funzionale dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovario con produzione dell’ovaio di estrogeni e progesterone in quantità adeguate che inducono prima la proliferazione dell’endometrio e poi in assenza di fenomeni gravidici la sua desquamazione

Pertanto per iniziare a fare un po’ di chiarezza le amenorree possono essere dovute a:

  1. alterazioni anatomo-funzionali dell’utero e delle basse vie genitali (amenorree uterine e vaginali)
  2. alterazioni anatomo-funzionali dell’ovario (amenorree ovariche)
  3. alterazioni dell’adenoipofisi e/o dell’ipotalamo (amenorree ipotalamo-ipofisiarie)
  4. in coordinazione funzionale dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovario (amenorree da alterazione dei meccanismi di feed-back)
  5. patologie extragenitali: endocrinpatie extragenitali, malattie generali, disturbi metabolici.

Amenorrea di origine uterina e vaginale

Tra le alterazioni dell’utero e delle basse vie genitali che determinano amenorrea primaria ci sono le malformazioni congenite: agenesia parziale o totale della vagina, agenesia uterina, atresia cervicale, atresia del cavo uterino.
Una delle sindromi malformative più gravi è la sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser caratterizzata da:

  • aplasia vaginale
  • corpi uterini atresici
  • ovari normali con normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari
  • malformazioni urinarie.

Tra le cause uterine ricordiamo anche le sinechie intracavitarie. Queste possono essere traumatiche ed insorgere dopo revisioni post-partum o dopo aborti incompleti configurando la sindrome di Ascherman, oppure verificarsi a seguito di infezioni endometriali da TBC Chlamydia, sepsi da dispositivi intrauterini. Inoltre possono comparire sinechie cervicali a seguito di interventi sulla cervice o a diatermo-coagulazione.
Queste sinechie inducono generalmente amenorree secondarie a meno che non insorgano prima della gravidanza spt a causa di endometrite TBC ed in questo caso danno amenorrea primaria.
In presenza di ostruzione delle basse vie genitali si parla di criptomenorrea, nei casi di imene imperforato il sangue non può defluire all’esterno e si raccoglie prima in vagina (si parla di ematocolpo) e successivamente nella cavità uterina (ematometra).

Amenorrea di origina ovarica

Le lesioni ovariche che possono determinare amenorrea possono essere organiche o funzionali, congenite o acquisite. Le distinguiamo in 5 gruppi:

  1. Disgenesie gonadiche: determinano in genere amenorrea primaria ipergonadotropa con bassissimi livelli di estrogeni; queste si distinguono in forme a gonade indifferenziata, a gonade differenziata ed in forme con ambiguità sessuale.
  2. Sindrome dell’ovario policistico: amenorrea per lo più secondaria, sterilità anovulatoria, irsutismo ed obesità con alterazioni del metabolismo glucidico, le ovaie appaiono aumentate di volume, biancastre con albuginea spessa. Il quadro ormonale mostra invece mostra LH aumentato, FSH normale o basso, Rapporto LH/FSH aumentato, ipersecrezione di androgeni da parte delle cellule tecali e dello stroma ovarico. ( gli estrogeni sono molto aumentati anche per la conversione a livello del tessuto adiposo di androstenedione in estrone). Questi livelli estrogenaci costantemente alevati, alterando i meccanismi di feed-back che regolano l’increzione ciclica delle gonadotropine sarebbero responsabili dell’anovulazione con amenorrea e quindi di sterilità.
  3. Menopausa precoce
  4. Sindrome dell’ovario resistente
  5. Tumori ovarici

Diagnosi dell’amenorrea

amenorreaData la complessità eziopatogenetica si procede attraverso vari step.

Primo tempo: si valuta l’integrità dell’utero e la pervietà delle vie genitali basse. Si valutano anche il livello di estrogeni e di prolattina attraverso il MAP test o test al progesterone: si somministra un progestinico per os (MAP 20mg pro die per 3 giorni). Entro 7 giorni la paziente avrà o meno un flusso simil-mestruale. Se compare il flusso si escludono lesioni delle basse vie genitali e si conferma una funzionalità seppur minima dell’ipotalamo, ipofisi ed ovari.
Ciò vuol dire che la mancanza di progesterone endogeno e quindi di un corpo luteo funzionante è legata all’anovulazione che potrebbe avere diverse cause:

  • se la prolattina è normale e c’è assenza di galattorrea e n coordinazione ipotalamo-ipofisi-ovario per alterazione dei feed-back. Si potrà quindi supporre ad es. una policistosi ovarica la cui diagnosi si basa sulle evidenza cliniche, quadro ormonale (LH elevato, FSH normale o basso ed estrogeni e androgeni alti); inoltre si fa un ecografia e la laparoscopia per escludere tumori funzionanti.
  • Se c’è invece iperprolattinemia e/o galattorreaÆ ci troveremo di fronte o ad amenorree iperprolattinemiche o a sindromi amenorrea e galattorrea. In questi casi è d’obbligo la TAC della sella turcica.

Secondo tempo: se il test al progesterone non ha determinata la comparsa del flusso mestruale, escludendo l’amenorrea gravidica e da allattamento possiamo ipotizzare 2 eventualità: danno anatomo-funzionale dell’utero o insufficiente produzione di estrogeni. Il test dirimente è il test all’estroprogestinico somministrando alla pz amenorroica un estrogeno coniugato..Se il test è negativo(assenza di flusso) si deve concludere per una lesione del flusso e/o delle basse vie genitali. In caso di amenorrea secondaria si potrà supporre la sindrome di Ascherman o lesioni di tipo tubercolare del recettore endometriale;la diagnosi sarà posta sulla scorta di ulteriori indagini. In caso di amenorrea primaria si potranno ipotizzare malformazioni delle vie genitali per la cui diagnosi saranno necessario oltre che l’esame obiettivo, la determinazione della croatina sessuale, l’esame ecografico, laparoscopico. La diagnosi risulterà agevole in presenza di semplice ostruzione vaginale.
Se il test è positivo (presenza di lusso) si potrà concludere:

  1. Non vi sono lesioni delle vie genitali di deflusso
  2. Esiste una insufficiente produzione endogena di estrogeni
  3. L’utero sottoposto ad adeguati stimoli ormonici ovarici è in grado di mestruare.

Terzo tempo: questo tempo serve a chiarire se l’inadeguata produzione di estrogeni(amenorrea ipoestrogenica) deve imputarsi a danno ovarico o ad insufficiente attività gonadotropa preipofisaria.A tale scopo si procede al dosaggio delle gonadotropine le cui concetrazioni sieriche ,in condizioni normali,variano per FSH tra 5 e 40 m.U.I/ml e per l’LH tra 5 e 25.
A seconda dell’etiopatognesi dell’amenorrea ipoestrogenica i tassi delle gonadotropine saranno:

  • Molto elevati : amenorree ipergonadotrope
  • Normali: amenorree normogonadotrope
  • Molto bassi : amenorree ipogonadotrope

Se i livelli sierici delle gonadotropine ed i particolare dell’FSH saranno elevati,l’amenorrea è da riportare ad insufficienza ovarica.Se l’amenorrea è secondaria si è probabilmente di fronte ad un precoce esaurimento del patrimonio follicolare(menopausa precoce) o alla sindrome del’ovaio resistente;se l’amenorrea è primaria si dovrà pensare ad una disgenesia gonadica o ad un tumore ovarico. L’esame obiettivo,il cariotipo e la biopsia ovarica per via celioscopia serviranno a chiarire la diagnosi.
Tassi sierici normali di FSH ed LH in pz amenorroiche sono da riportare alla produzione da parte della preipofisi di gonadotropine anomale che risultano biologicamente inattive perché non riconosciute dai recettori ovarici. Livelli molto bassi sono da riportare a lesioni anatomofunzionali dell’ipofisi o dell’ipotalamo.In qusto caso per stabilire la sede e l’entità della lesione è utile ricorrere al test del clomifene, se sarà poitivo con incremento dei tassi di gonadotropine si possono escludere notevoli alterazioni dell’asse ipotalamo ipofisi. Se invece è negativo si può pensare ad una lesione ipotalamica.
Il test del GnRH servirà in questi casi a chiarire se c’è anche un danno preipofisario: un test positivo(incremento gonadotropine) ci farà escludere lesioni ipofisarie. In tutti i casi di amenorrea ipoestogenica ipogondotropa sarà necessario una rx della sella turcica e della regione ipotalamica

 

Submit a Comment

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *